Lustremmers

Hier is iets raars aan de hand

Dr Frans E J Gieles, forensisch orthopedagoog, 
juli 2009

De Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming, de RSJ, een adviesorgaan, doet nu een onderzoek naar libidoremmende middelen. Daarom gooi ik maar eens even een knuppeltje in het hoenderhok, want hier is iets heel raars mee aan de hand. 

De middelen

De meest gebruikte middelen zijn Cyproteron (Androcur) en Triptoreline (Decapeptil, Pamorelin).

Minder gebruikt worden (in Nederland) Medroxyprogesteron (Depo-provera) en Leuproreline (Lucrin). 

Deze middelen worden nu voorgeschreven aan (veroordeelde) zedendelinquenten. 

Beide middelen beïnvloeden de huid, de beharing, de testes, de libido, maar ook de lever en de bothuishouding. Het grootste gevaar is botontkalking (osteoporose). De middelen verminderen de intensiteit van de seksuele lust, maar niet de voorkeursrichting van die lust. 

In de lange lijsten van bijwerkingen staan, naast botontkalking o.a. ook depressiviteit (depressiviteit is een contra-indicatie), slapeloosheid, hoofdpijn, vermindering van eetlust en  ademhalingsproblemen. 

Let wel, dit zijn geheel andere middelen dan de bij depressie veelgebruikte neurotransmitterremmers; deze remmen het zenuwstelsel. De hier bedoelde middelen beïnvloeden de hormoonhuishouding. 

Een onderzoek naar de effecten

In het ambulante behandelingscentrum De Waag in Utrecht, onderdeel van de Dr Van der Hoeven Kliniek, is onderzocht hoe Cyproteron en Triptoreline uitwerkten bij 48 patiënten. Niet duidelijk is of deze medicatie vrijwillig of verplicht werd ingenomen. 

De seksuele fantasieën en de lust namen af. Masturbatie werd van bijna een maal per dag teruggebracht tot iets meer dan een maal per week. Een neveneffect was minder angst en een gevoel van 'rust in hoofd en lijf'. 

"Vrijwel alle patiënten zijn tevreden met de medicatie."

Andere verhalen

Ik hoor heel andere verhalen, vol ontevredenheid; advocaten worden er door overspoeld.

Gebruikers van deze middelen, zware drugs in feite, melden dat niet alleen de seksuele lust afneemt, maar alle lust. Het eten smaakt niet meer, muziek klinkt vlak, kleuren worden grijs, het hele leven wordt grauw, de zingeving neemt af. Depressiviteit is een bijwerking. 

Het niet gebruiken van deze middelen, het weigeren ervan, heeft echter nog zwaardere gevolgen, althans in de tbs-klinieken. Alle verlof wordt ingetrokken, zelfs het  even onder begeleiding een boodschap doen. Men 'werkt niet mee aan de behandeling', dus riskeert men long stay, levenslang dus. Daar word je dus ook wel depressief van. 

Politici schrijven medicijnen voor

Politici en functionarissen bij Justitie zijn geen artsen, toch schrijven ze hier medicijnen voor. Nee, ze schrijven geen recepten, ze kiezen een omwegje. Ze bepalen dat verlof niet verleend mag worden zonder lustremmers. Men zegt: 'Patiënten die hun medicijnen niet innemen horen niet in de vrije maatschappij thuis'.

Men neemt daarbij aan dat medicijnen op grond van medische noodzaak zijn voorgeschreven door artsen die vrij zijn in hun beroepsmatige handelen. Bij een psychose is dit een redelijke veronderstelling, bij zedendelinquenten is de veronderstelling echter niet juist. Is psychose nog een medisch begrip, zedendelinquent is een juridisch begrip. De artsen staan onder juridische dwang, ook al is er geen medische noodzaak. 

Artsen werken onder dwang

Artsen schatten het gevaar van recidive consequent  hoog in. Men is er bang voor, men wil er niet verantwoordelijk voor zijn. Bovendien is er de druk van de verlofcommissies (een in de kliniek voor advies, een in Den Haag voor besluit) die zeggen 'geen verlof tenzij met lustremmers'. De patiënt staat voor een onmogelijke keuze tussen twee kwaden. 

Collectief aan de medicatie

Het probleem is hier dat politici, functionarissen bij Justitie en medewerkers van de klinieken hier collectief aan het voorschrijven zijn. Niet op grond van een persoonlijke diagnose en niet op grond van een medische noodzaak. Die is er niet. Wat er is, is een collectieve angst, leidend tot collectieve maatregelen. Het motief voor de medicatie is niet medisch, maar politiek. Het onderliggende motief is angst. 

Vooronderstellingen

Men gaat er van uit dat de kans op recidive bij zedendelinquenten altijd hoog is. Dit in tegenstelling tot de cijfers die aangeven dat die kans beduidend lager is dan de gemiddelde kans op recidive en dat de kans na behandeling nog weer eens lager is. Ik vernam zelfs een onder ede verklaarde recidivekans van 100% bij een verdachte, hetgeen principieel onmogelijk is, want menselijk gedrag laat zich niet met die zekerheid voorspellen. Een mens is geen machine. 

Men gaat er van uit dat iemand die zich in het verleden een, enkele of meerdere malen niet heeft kunnen beheersen, zich ook in de toekomst niet zal kunnen beheersen. Men ziet lust dan als een bijna mechanische dwingende kracht waartegen een mens niet opgewassen is. De mens als machine gezien. 

De kans op recidive kan wel per persoon bepaald worden. Hier zijn methoden voor ontwikkeld (met dikke handboeken). Het probleem van die methoden is niet zozeer dat ze factoren gaan wegen, als wel dat een deel van die factoren niet te veranderen is omdat ze in het verleden liggen. 

Iemand 'met een verleden' heeft dus meteen al een aantal minpunten die hij niet kan kwijtraken, hoezeer hij ook zijn best doet in de behandeling, hoezeer hij ook verandert. Zijn kans op recidive zal altijd hoog ingeschat worden. 

Dit komt doordat er teruggeredeneerd is: 'Als je bij recidive terugkijkt naar de correlerende factoren, kom je vaak bij de factoren A, B en C uit. Dus hebben deze factoren voorspellende kracht'. Dit 'Dus' is dubieus: die factoren worden dan niet meer gezien als mogelijk  beïnvloedend, maar als bepalend. 

Men noemt zich "gedragsdeskundige" en men zegt "gedragsbepalend" omdat men een mens ziet als een zich gedragend wezen wiens gedrag bepaald wordt door dwingende, mechanisch opgevatte factoren. Maar een mens kan ook (leren) handelen, een handelend wezen zijn of worden. Wat men dan doet en laat wordt niet meer bepaald door factoren, maar gekozen op grond van (redelijke) motieven.

De onderliggende visie van deze gedragswetenschappers op de mens, zich gedragend dan wel handelend wezen - in feite natuurlijk altijd een mix - is hier (vooral in de hedendaagse psychologie) vrijwel volledig doorgeslagen naar de gedragskant. Dit speelt de patiënten hier parten. Hun gedrag wordt gezien als 'bepaald door meetbare factoren'. 

Maar een mens kan veranderen - dit is toch het doel van de behandeling. Men kan zich leren beheersen. Maar daarin heeft men kennelijk geen vertrouwen. Dezelfde mensen die in de rechtszaal behandeling een dwingende noodzaak noemen - de patiënt moet veranderen - geloven zelf niet dat hun behandeling werkelijk iets veranderd heeft. Als de patiënt dit zegt wordt hij niet geloofd. In essentie omdat hij gezien wordt als een wezen wiens gedrag bepaald wordt door meetbare factoren. 

Dit is de spagaat of paradox van de behandelaars en hun mensvisie: behandeling is dwingend noodzakelijk, maar als de patiënt zegt dat de behandeling helpt en hij recidive afzweert, dan kan dit niet waar zijn - in hun visie. 

Deze visie geldt uiteraard niet de behandelaars zelf: Zij zijn natuurlijk (seksueel) gezonde handelende personen op grond van ware kennis, redelijke motieven en mooie ethiek. Het zijn de patiënten, de anders zijnden, die zich laten bepalen door factoren en vooral door 'denkfouten'. Behandelaars maken die niet, nooit.

No cure (no care) but control

Dit is het devies van de zogeheten Sex Offender Treatment SOT. Genezen (cure) kan niet, dan blijft controle als enige optie over. Formeel is dit bedoeld als zelfcontrole, in de praktijk wordt dit controle door anderen.

Ik sprak met mensen die verwachtten dat een kliniek zorg (care) voor hen zou hebben, dat zij van hun depressie afgeholpen zouden worden. Niet dus. In het aandachtig volgen van behandelingsprocessen blijkt hier helemaal geen aandacht aan geschonken te worden. Men kwam depressiever de kliniek uit dan men er in kwam. Daarom het ik "no care" toegevoegd.

Ik sprak mensen die een rijtje diagnoses gekregen hadden. Als in dat rijtje ook "pedofilie" staat, kunnen ze niet terecht in de reguliere hulpverlening. Men zegt dan dat daar 'expertise voor nodig is die wij niet in huis hebben'. Zo komt men dan terecht in de SOT klinieken, die vervolgens alleen aan de diagnose "pedofilie" aandacht schenken en de andere diagnoses vrijwel verwaarlozen. No cure, no care, only control.

Ethiek

De genoemde middelen, zware drugs met enge bijwerkingen, zijn geen geneesmiddelen, voorgeschreven op medische noodzaak, het zijn controlemiddelen, door politici voorgeschreven op grond van collectieve angst. Het zijn dwangmiddelen geworden.

Naar mijn idee gaan politici en andere niet-artsen hier hun bevoegdheden te buiten en handelen de artsen hier niet volgens de medische ethiek. Men handelt uit collectieve angst, een slechte raadgever.

Een kritische herbezinning op die hele SOT - en vooral op de rol van de hier genoemde zware drugs met enge bijwerkingen, zo dwingend voorgeschreven zonder medische noodzaak - lijkt mij echter wel een goed idee.

Zie voorts:

Visie op 'gedrag' en 'handelen'

Frans E J Gieles, Conflict & Contact, Proefschrift, hoofdstuk 2 (klik op "Volgende").

Over recidive

Gieles, F.E.J., Over recidive gesproken..., Een meta-analyse besproken - Met Bijlage: antwoorden van de minister.

Gieles, Frans, Een college over pedofilie: stoornis of ...?

Diagnostiek

Gieles, Frans E. J., Barbertje moet hangen; Valkuilen, valstrikken en fouten in het forensische persoonlijkheidsonderzoek. 

Behandeling

Gieles, Frans E. J., 'Maar meneer, u bent een dader!'; Narratieve dwang als vorm van gedragsaanpassing